Definición e historia
Los trastornos de la personalidad (TP)
La personalidad es un conjunto de rasgos distintivos, estilos y patrones de comportamiento que conforman el carácter individual. También la manera de percibir el mundo, las actitudes, los pensamientos y los sentimientos constituyen elementos integrantes de la personalidad.
Un trastorno de personalidad en general se caracteriza por ser un patrón de relación, percepción, comportamiento y pensamiento permanente e inflexible lo suficientemente serio como para causar angustia así como para impedir que quien lo padece se relacione plenamente con el entorno. Generalmente se manifiesta en la adolescencia o bien al principio de la edad adulta. El trastorno se mantiene estable a lo largo del tiempo, por lo que comporta malestar y perjuicios para el sujeto.
Las personas con un trastorno de la personalidad (TP) tienen grandes dificultades para aceptar y adaptarse a las tensiones normales que genera la vida cotidiana. Tienden a ser inflexibles, rígidas e incapaces de responder a los cambios y demandas diarias.
La clasificación más actual que hace el DSM contempla un total de 10 TP diferentes divididos en tres grupos o cluster:A: Paranoico, esquizoide, esquizotípico
B: Histriónico, narcisista, antisocial y límite
C: Obsesivo compulsivo, dependiente, por evitaciónA lo largo de la historia de la psiquiatría los TP han sido los grandes marginados a la hora de intervenir terapéuticamente porque se partía de la base de que eran rasgos inmodificables y de que había que tratar sólo los síntomas puntuales. Incluso se ha negado que fuesen patologías o trastornos mentales.
Afortunadamente esta concepción está cambiando de forma evidente sobre todo a partir de las décadas 80-90 cuando empezaron a publicarse los primeros manuales monográficos de tratamiento de los TP ( Kernberg, Gunderson, M. Linehan)
Existen varias razones por las cuales pensamos que hay tomar a los TP como un problema de salud pública y dedicar los esfuerzos necesarios para abordarlos:1. Frecuencia
Los trastornos de personalidad en general afectan entre un 5-10% de la población y suponen un tercio de los pacientes ingresados pero sólo uno de cada tres llega a ser realmente diagnosticado. Solamente el TLP es el doble de frecuente que la esquizofrenia
2. Gravedad
Muchos de los TP son trastornos graves de tipo crónico que suponen un enorme sufrimiento y desgaste tanto para los afectados como para las personas que conviven con ellos. Suponen riesgo de suicidios, toxicomanías, delincuencia, marginalidad, absentismo laboral, conflictos intra familiares, y un gasto público considerable de tipo sanitario debido a las continuas crisis y recaídas fruto de una atención insuficiente.
3. Asistencia insuficiente
Hoy por hoy en España la asistencia terapéutica adecuada y cobertura ( tanto pública como privada ) a diversos niveles para afectados por el TLP y otros trastornos graves de Personalidad y para familiares o personas encargados de ellos es insuficiente. Habitualmente son discriminados de programas de atención social o sanitaria por su dificultad y conflictividad. No existen los recursos humanos formados para abordar esta problemática. Estos pacientes llevan trayectorias de años deambulando por clínicas y hospitales en donde suelen ser la "patata caliente".
4. Buenas posibilidades de mejora
Bajo una plan terapéutico adecuado y un tratamiento farmacológico orientado individualmente se pueden conseguir mejoras apreciables en estos pacientes.
5. Más motivación para los profesionales
Trabajar con estos pacientes puede llegar a suponer un gran estrés y no pocas frustraciones. Es necesario mejorar la formación teórica y práctica cualificadas y facilitar el apoyo y supervisión para estos profesionales.
6. Más material didáctico e informativo
No existe apenas literatura monográfica actual sobre el TLP y otros TP en castellano. Hay que fomentar las traducciones y publicación de nuevos textos tanto para profesionales como libros de autoayuda para los propios afectados y familiares; dichos textos se consiguen hoy sólo en inglés.
7. Ahorro en el sistema sanitario
Los costes que supone un tratamiento cualificado son siempre menores que los costes a largo plazo que paga la sociedad por las consecuencias de una asistencia deficiente.
¿Es el Trastorno Límite de Personalidad un trastorno moderno?
El concepto formal del TLP es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM) publicado por la Asociación americana de Psiquiatría hasta el 1980 ( DSM-III ).
Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de personalidad" cuando se dispara el interés por esta patología. Este estatus se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años setenta. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se deja atrás definitivamente la idea del borderline como oscilando entre la neurosis y la psicosis.Sin embargo y haciendo un poco de historia, la peculiar constelación de rasgos que comprenden la entidad diagnóstica Límite fue reconocida ya desde principios de siglo. En el año 1934 fue utilizado por primera vez el término " borderline" por Stern para describir un grupo de pacientes externos que no obtenían provecho del psicoanálisis clásico y que no encajaban en las categorías estándar de "neurótico" o "psicótico". La psicopatología en este tiempo estaba conceptualizada como un continuo: "normal"- "neurótico" - "psicótico".
Durante algunos años el término fue usado de forma coloquial por los psicoanalistas para describir pacientes que aun teniendo serios problemas de funcionamiento, no entraban dentro de las categorías diagnósticas y eran difíciles de tratar con los métodos analíticos convencionales.
Dentro del modelo psicoanalista ( ya menos ortodoxo) la figura de Kernberg (1975) tuvo mucha importancia en el camino hacia la conceptualización al principio señalada. Como resultado de sus estudios se fue hablando cada vez más de una "estructura de personalidad borderline" como algo estable y diferenciable, tanto de la neurosis ( por la especial combinación y fluctuación de síntomas) como de la psicosis ( episodios menos intensos y más cortos ligados a factores estresantes, mantenimiento del contacto con la realidad ); y que por tanto iba adquiriendo identidad propia.
No obstante la heterogeneidad de la población denominada "borderline" dio pié a la aparición de diversas teorías explicativas: El modelo biológico, que considera que el trastorno representa un conjunto de síndromes clínicos cada uno con un origen, curso y pronóstico propio. Propone tres subtipos de borderline: el relacionado con la esquizofrenia, el relacionado con los trastornos afectivos y un tercero relacionado con trastornos cerebrales orgánicos.
Un tercer modelo es el "ecléctico-descriptivo", también seguido por el DSM. Es de destacar la obra de Gunderson (1984); que desarrolló la entrevista diagnóstica del trastorno borderline ( DIB), utilizada actualmente para diagnosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios clínicos. El DIB y el DSM-IV recogen los más recientes criterios para definir el TLP.
El modelo cognitivo considera el trastorno como resultado de esquemas y patrones cognitivos disfuncionales. Beck (1990) es su mayor representante.
Un quinto modelo es la teoría biosocial del aprendizaje propuesta por Millon (1987): según su teoría el patrón borderline de personalidad resulta del deterioro de patrones previos no tan graves. Millon hace hincapié en los muy diferentes antecedentes y anamnesis de los pacientes borderline. Se propone la interacción recíproca de factores biológicos y aprendizaje social en el origen del trastorno. Partiendo del modelo biosocial Linehan (1993) desarrolla la teoría dialéctica: la mayoría de los comportamientos del TLP se pueden explicar como resultado de errores dialécticos ( o de diálogo) entre los polos opuestos en los que a menudo se mueve el borderline. Un ambiente invalidador se considera como uno de los factores que contribuyen al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan difiere en algunos aspectos de los modelos cognitivo, conductual y biológico clásicos y supone un original y prometedor abordaje terapéutico del TLP.
La investigación y publicaciones entorno al TLP están en un buen momento de auge, lo cual da buenas perspectivas para comprender mejor y tratar este controvertido y apasionante trastorno.El Trastorno Límite de Personalidad (TLP), también llamado Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad, constituye una variante alejada de lo que es habitual en la mayoría de personas en cuanto al conjunto de rasgos emocionales y conductuales constitutivos de la forma de ser. Además en el TLP dichos rasgos son inflexibles e impiden la adaptación del individuo al medio en el que vive.
La comprensión y tratamiento del trastorno supone en la actualidad uno de los mayores retos para la psiquiatría, la psicología y la sociología, suscitando un interés especial entre las comunidades terapéuticas de todo el mundo.
En España, el TLP empezó a diagnosticarse con unos años de retraso con respecto a Estados Unidos. De ser un trastorno apenas conocido entre los profesionales de la salud mental ha pasado a diagnosticarse de forma cada vez más habitual y a edades más tempranas. Esta circunstancia ha dado lugar a una situación anómala, puesto que el aumento de la demanda social desborda la capacidad del sistema. Nos encontramos sin profesionales especialistas, sin publicaciones españolas ni versiones en castellano de los últimos textos editados en Estados Unidos y sin centros ni unidades apropiadas para el correcto tratamiento de estos complejos casos.