¿Qué es el TLP?

El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es el trastorno de personalidad más frecuente en poblaciones clínicas.

La característica esencial del TLP es un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, el afecto y la autoimagen y un escaso control de los impulsos. Lo más frecuente es que estas características se manifiesten en el inicio de la vida adulta y estén presentes en muchos ámbitos de la vida del individuo. El TLP causa un malestar significativo y genera una desadaptación social, ocupacional y funcional general. Este trastorno está asociado con elevadas tasas de comportamientos autodestructivos como tentativas de suicidio y suicidios consumados.

Características del TLP

Los rasgos indicativos de TLP
  • Esfuerzos en evitar abandono
  • Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealización y devaluación
  • Alteración de la identidad.
  • Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad.
  • Sentimientos crónicos de vacío.
  • Ira inapropiada
  • Comportamientos autodestructivos, intentos de suicidio o amenazas, de forma recurrente.
  • Ideación paranoide o síntomas disociativos transitorios relacionados con el estrés. Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.

Es difícil establecer un pronóstico. Cada caso clínico es diferente y depende de múltiples variables como es: qué partes de la personalidad están más dañadas, qué partes más saludables conserva, si está dispuesto a hacer terapia y tratamiento; familia y entorno; si hay problemática grave de sustancias o de alimentación, etc.

Factores de riesgo

  • Riesgos de suicidio
  • Abuso de sustancias

Los trastornos por abuso de sustancias son muy frecuentes en los pacientes con TLP. Su coexistencia tiene grandes implicaciones para el tratamiento, ya que los pacientes con TLP que abusan de sustancias generalmente evolucionan peor y tienen más riesgo de suicidio y de muerte por accidente. Habitualmente, el abuso se produce de forma impulsiva y contribuye a disminuir la distancia que los separa de otras conductas autodestructivas, como las automutilaciones o promiscuidad sexual.

A menudo estos pacientes tienen poca conciencia de la naturaleza y de la gravedad de su abuso, especialmente en las primeras fases del tratamiento. Por esta razón, es importante investigar específicamente el consumo de sustancias des del principio y educar a los pacientes respecto al riesgo que corren.

Es esencial incluir en los programas de tratamiento de los pacientes con TLP cualquier tipo de abuso de sustancias. En el supuesto que el tratamiento ambulatorio sea ineficaz, puede ser necesario el ingreso por desintoxicación y la inclusión en programas de deshabituación.

TLP y conducta suicida

El TLP es el trastorno de la personalidad que más se asocia a la conducta suicida. De hecho, es el único que tiene la conducta autodestructiva como uno de los criterios diagnósticos.

Un 70% de los TLP han hecho algún intento de suicidio a lo largo de su vida. Un 50% de ellos repiten, con una media de 3 intentos/ caso. La conductas de riesgo, las autoagresiones, y los gestos suicidas son todavía más frecuentes, ya que afectan al 90% de los pacientes.

Factores que aumentan el riesgo de suicidio

  • Historia previa de intentos de suicidio
  • No tener pareja, estar sin trabajo y encontrarse aislado socialmente.
  • Historia de abuso sexual
  • Nivel educativo elevado –posiblemente por falta de expectativas-
  • Mayor gravedad de trastorno –más impulsividad-
  • La comorbilidad con abuso de sustancias y con episodio depresivo mayor.

La disminución de las conductas autodestructivas es uno de los objetivos prioritarios del tratamiento de los pacientes con TLP y hace falta evaluar continuamente el riesgo de llevarlas a cabo. A menudo hace falta poner límites dentro del marco terapéutico e indicar al paciente las condiciones que son necesarias para que el tratamiento sea efectivo.

Mitos y realidades acerca del TLP

MITO: Las personas con TLP no mejoran nunca

REALIDAD: Muchas personas con TLP mejoran con el tratamiento adecuado. Es verdad que rasgos de la personalidad asentados no son fáciles de cambiar. Pero el comportamiento inadecuado que ha sido aprendido puede ser reaprendido y algunos de los síntomas del TLP que están más condicionados biológicamente pueden ser tratados con medicación.

¿Por qué persiste esta idea a pesar de que hay algunos estudios que demuestran la efectividad de Algunos tratamientos? El problema es el estigma que recae sobre el TLP y la falta de concienciación. La investigación sobre tratamientos efectivos es muy nueva y muchos profesionales no han tenido la oportunidad de conocerla durante su formación. Además los profesionales son bombardeados constantemente con informaciones contradictorias sobre el tratamiento del TLP lo cual lleva a cierta confusión sobre qué métodos son los más efectivos.

MITO: TLP es una definición de “cajón de sastre, esto es, que los clínicos dan este diagnóstico cuando no saben bien qué le pasa al paciente. Janice Cauwels ( 1992 ) escribió: TLP sigue siendo un “cajón de sastre” usado para racionalizar fracasos o errores en el tratamiento, para evitar prescribir medicamentos o tratamientos , como defensa contra prácticas sexuales que pueden surgir en la terapia, para expresar odio hacia los pacientes y justificar comportamientos resultantes de esas reacciones emocionales.

REALIDAD: El TLP se debe diagnosticar sólo cuando los pacientes cumplan los criterios clínicos específicos y después de que el profesional, haya trabajado con el paciente el tiempo suficiente para verificar que los síntomas son persistentes, extremos y de larga duración.

MITO: Las mujeres tienen TLP; los varones, Trastorno antisocial de la Personalidad.

REALIDAD: A pesar de que el TLP suele diagnosticarse más frecuentemente en mujeres, los varones lo padecen igualmente. Nuestra experiencia dentro de la asociación ACAI es que nos llegan aproximadamente el mismo número de casos de mujeres que de varones.

Según el DSM – IV, alrededor del 75% de los diagnosticados con TLP son mujeres y la mayoría de los diagnosticados con el Trastorno antisocial de la personalidad son hombres. Pero aunque estas personalidades tengan similitudes externas ( p.ej., dificultades en las relaciones , tendencia a culpabilizar a otros,) sus estados interiores son diferentes. Los borderline sienten vergüenza, culpa, angustia emocional, y vacío; las personas con trastorno antisocial normalmente no.

Hay algunas teorías para explicar esta prevalencia del diagnóstico en mujeres:
El abuso sexual, que puede ser un rasgo frecuente en la bibliografía de los TLP ocurre sobre todo en mujeres.

  • Las mujeres reciben en nuestra sociedad más mensajes inconsistentes e invalidadores.
  • La mujeres son más vulnerables porque están socializadas para ser más dependientes de otros y más sensibles al rechazo.
  • Los hombres acuden menos en busca de ayuda psiquiátrica
  • Los hombres buscan más ser tratados solo por el abuso de substancias o el alcoholismo; algunos de sus síntomas de tipo borderline pasan desapercibidos.
  • Las mujeres con TLP están en el sistema de salud mental; los varones con TLP en la cárcel.

Diagnóstico

Criterios para el diagnóstico segúnel DSM IV (Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), 1994

  • Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizados por la alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
  • Impulsividad, como mínimo en dos áreas, que es potencialmente nociva para el mismo individuo (gastos compulsivos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, etc)
  • Inestabilidad afectiva a causa de una notable reactividad del estado de ánimo (episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad)
  • Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, mal humor constante, peleas físicas recurrentes)
  • Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilación.
  • Alteración de la identidad: inestabilidad acusada y persistente de la autoimagen y/o del sentido de uno mismo
  • Sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento
  • Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado
  • Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

Instrumentos y procesos de diagnóstico

Realizar el diagnóstico del TLP es una tarea compleja a causa de la variabilidad de sus presentaciones clínicas.
Además, la existencia de otras patologías asociadas y de características no siempre bien definidas subestima o sobrestima el mismo diagnóstico.

Diagnóstico clínico

La entrevista clínica es el instrumento de evaluación que nos permite identificar, diagnosticar y evaluar los trastornos psiquiátricos. Delante de la sospecha de un TLP se aconseja incluir los siguientes elementos de evaluación en la entrevista clínica:

  • Antecedentes biográficos negativos
  • Antecedentes familiares
  • Evaluación psicopatológica
  • Psicobiografia
  • Historia toxicofílica
  • Problemas con la ley
  • Gravedad psicosocial: datos biográficos, ambientales
  • Funcionamiento relacional –social, laboral, familiar

Instrumentos de evaluación

La ausencia de una medida universalmente aceptada exige del clínico unos criterios prácticos para escoger los instrumentos más idóneos con los cuales valorará a sus pacientes con patología de la personalidad.

Instrumentos categóricos

a- Entrevistas estructuradas

  • Entrevista estructurada para el DSM-VI eje II (SCID-II –Entrevistas clínicas estructuradas para la determinación de los trastornos de personalidad del eje II según el DSM-IV- y también los trastornos de personalidad depresiva, pasivo-agresivo y no especificado. El entrevistador ha de tener experiencia clínica y una formación específica para llevar a cabo esta entrevista. Existe una versión española (First y col. 1999)
  • Examen internacional de los trastornos de personalidad (IPDE). Promovido por la OMS y la FDA americana, consta de dos módulos que evalúan respectivamente criterios DSM-IV y CIE-10. Para llevar a cabo este examen se requiere personal experimentado y con un entrenamiento previo. Hay una adaptación española (OMS, 1996)
  • Entrevista estructurada para personalidad del DSM-IV –Entrevista estructurada para determinación de la personalidad según el DSM-IV. La SIPDP-IV (Pfohl, Blum y Zimmerman , 1997) es una entrevista semiestructurada, un poco más extensa que las anteriores –entre 90 y 120 min.- y que puede realizar personal no especializado con un entrenamiento previo. Evalúa criterios DSM IV organizados en 17 secciones temáticas para facilitar el parecido con una entrevista clínica

b- Cuestionarios autoadministrados

    • Entrevista diagnóstica para el trastorno límite –revisada DIB-R (entrevista para el diagnóstico del TLP: discriminación del TLP de otros trastornos del eje II). Versión revisada de la entrevista DIB que ha demostrado más eficacia diagnóstica y más especificidad delante de otros trastornos del eje II que la DIB original. Evalúa en el TLP 5 ámbitos de contenido: adaptación social, patrones de acción impulsivos, afectos, psicosis y relaciones interpersonales.
    • Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III . Es un instrumento formado por 24 escalas clínicas que valoran tanto la patología de la personalidad, según el DSM-IV, como los trastornos de estado más prevalentes . Su realización requiere un tiempo entre los 20 y los 30 min.
    • Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Es una translación directa de los criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos de personalidad (Hyler, 1994) que evalúa los 10 diagnósticos oficiales, además del depresivo y del pasivo-agresivo. Se puede responder en una media hora aproximadamente.

Instrumentos dimensionales

  • Inventario NEO de la personalidad revisado (NEO PI-R). Inspirado en el modelo precursor de Cattell, el modelo de los cinco factores básicos de la personalidad –neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad), está obteniendo un gran soporte empírico. Se puede responder en 30 o 40 min. Hay una versión castellana.
  • Inventario del temperamento y el carácter (TCI). Cloninger ha ido desarrollando desde los años ochenta un modelo que integra el papel de dimensiones temperamentales heredables y variables caracteriológicas que se modifican durante el desarrollo. El TCI está mostrando una concordancia aceptable con los trastornos de la personalidad del DSM y se dispone de una validación española.

Diagnóstico diferencial

La mayor dificultad para realizar un diagnóstico diferencial se encuentra en los trastornos del estado de ánimo, fundamentalmente la distimia y la ciclotimia, así como con el trastorno por estrés postraumático y dentro del eje II con los trastornos de los grupos A y B.

Siguiendo la guía terapéutica para el trastorno límite de la personalidad editada por la APA se apreciará cómo el TLP suele coexistir con el trastorno del estado de ánimo: cuando se cumplen los criterios necesarios para ambos trastornos, se deberán diagnosticar los dos, si bien al solaparse muchos síntomas se debería realizar un diagnóstico diferencial, ponderando cómo la inestabilidad afectiva y la impulsividad del TLP puede presentar características similares al trastorno bipolar, aunque en el TLP los cambios del estado de ánimo son los factores, desencadenan los estresores interpersonales y su duración es menor que en el bipolar.

Las características del TLP, alteración de la identidad, conductas autodestructivas, crónicas y esfuerzos por evitar el abandono, no se presentan en los trastornos del estado de ánimo.

El trastorno por estrés postraumático se caracteriza por la presencia de unos síntomas que tienen un comienzo precoz y que suelen tener lugar en la edad adulta como reacción a un hecho reconocible e intenso, en cambio el TLP consiste en unos rasgos duraderos en el tiempo y de comienzo precoz.
Con respecto a los episodios psicóticos el TLP los presenta de escasa duración y con rápidas alternancias entre normalidad y anormalidad y no cursan con deterioro.

Tratamiento: duración y efectividad

El tratamiento del TLP es uno de los retos más difíciles con que se enfrentan la psiquiatría y la psicología. Los pacientes con TLP pueden presentar una gran variabilidad de síntomas que van desde la clínica depresiva hasta la conducta suicida permanente, pasando por la clínica auto referencial. Estos síntomas fluctúan, pero su severidad es muy importante, ya que alteran gravemente las relaciones interpersonales, la actividad laboral, la calidad de vida y la capacidad para recibir una asistencia psiquiátrica adecuada.

En los últimos años se considera que el tratamiento más eficaz para estos pacientes es la combinación de abordajes psicológicos y farmacológicos, con la finalidad de aligerar los síntomas y las conductas que más alteran su calidad de vida. No obstante, ninguno de los dos tratamientos ha demostrado suficiente eficacia terapéutica y a menudo han provocado una notable controversia.

Tratamientos farmacológicos

La diversidad observada en la psicopatología hace que estos pacientes sean buenos candidatos para la aplicación de un gran abanico de fármacos. La elección de estos medicamentos puede hacerse según la relación de los síntomas más relevantes con el comportamiento, con los afectos o con las cogniciones.

En general, se considera mejor abordar el tratamiento en el ámbito del comportamiento con inhibidores selectivos de la re captación de la serotonina (fluoxetina, sertralina, venlafaxina) o con eutimizantes (litio, valproato, carbamazepina) y dejar los antipsicóticos para el tratamiento de las afectaciones cognitivas (haloperidol, perfenazina, clozapina, olanzapina, risperidona).

Tratamientos psicosociales

La evidencia más grande de tratamiento psicoterapéutico efectivo hasta ahora proviene de la terapia dialéctico-conductual de Linehan (1993), de la psicoterapia psicodinámica de Kernberg (1984) y de la psicoterapia interpersonal.

  • Psicoterapias psicodinámicas
  • Psicoterapias cognitivo-conductuales
  • Terapias de grupo
  • Terapia familiar
  • Tratamientos hospitalarios

Trastorno límite de la personalidad y el entorno colaborador familiar

En Cataluña, y según los datos de la Asociación Catalana de ayuda e investigación del Trastorno límite de la personalidad (ACAI-TLP), EL 80% de las demandas de asistencia al enfermo de TLP son formuladas por los mismos familiares. Este hecho, es un indicador del alto grado de afectación que padecen las familias en relación con esta patología. Además, los familiares se ven plenamente inmersos en las situaciones de crisis que presentan los pacientes (ingresos, altas hospitalarias, problemas judiciales, etc.).

La respuesta que dan los familiares ante de esta situación es muy variada:

  • Negación del trastorno.
  • Hipervigilancia.
  • Codependencia (sobreimplicación).
  • Búsqueda incesante de recursos (asistenciales, sociales)
  • Búsqueda de protección jurídica (demandas de incapacitación, ingresos involuntarios, etc.)

Además el TLP tiene consecuencias directas sobre los miembros de la familia

  • Desgaste emocional
  • Cuadros depresivos
  • Problemas de pareja
  • Violencia doméstica

En el entorno social, observamos que las personas que padecen TLP presentan una tasa de paro muy elevada a pesar de su aparente capacitación social e intelectual, pero la inestabilidad emocional, el miedo al rechazo y al fracaso y la impulsividad hacen que les sea muy difícil mantener la estabilidad laboral.
Su círculo de relaciones es muy estrecho, con relaciones amistosas, pero superficiales, hacen que el miedo al rechazo, les haga especialmente vulnerables. Esto provoca que a menudo entren en conflicto relacional y personal.

El trabajo con las familias y personas del entorno más cercano se ha demostrado eficaz y necesario para mejorar varios aspectos: la convivencia diaria con la persona con TLP a través del aprendizaje de habilidades específicas (de comunicación, de validación, de manejo de situaciones críticas, etc.) y la mejora del bienestar del cuidador, mediante la reflexión, el trabajo personal y la práctica de habilidades de autocuidado (mindfulness, relajación, ocio, límites personales, etc.).

Conoce la enfermedad mental: Trastorno Límite de la Personalidad

La psicóloga clínica Mercedes Rueda Lizana, directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, explica qué es el trastorno límite de la personalidad, cuáles son sus síntomas, su tratamiento, a qué personas puede afectar, los falsos mitos que la rodean y la recuperación de la enfermedad.

Video del Programa de Salud Mental del Servicio Andaluz de Salud y la Consejería de Salud y Bienestar Social, realizado por la Escuela Andaluza de Salud Pública en el marco del II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2008-2012.